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公民 姓     名


工作单位


有效证件名称


发证机关及证件号码


联系电话


传     真


邮政编码


电子邮箱


通信地址


 


法人/其他组织
名     称


法人代表


组织机构信息 ○组织机构代码  


○营业执照注册号  


发证机关


联系人姓名


联系人电话


联系人电子邮箱


传       真


通信地址


所需信息的内容描述
(不超300字)


所需信息的用途(不超300字)



申请人签名(盖章)      年   月  日
信息获取方式 □邮寄                                                □电子邮件
□传真                                                □自行领取
依法合理使用信息承诺协议 □本人(单位)承诺所获取的企业信息,只用于自身的特殊需要,不作任何炒作及随意扩大公开范围。

    注:申请人按其身份选择公民或法人/其他组织一栏填写